案例一

患者为男性，83岁，1个月前出现胸闷、活动后心前区疼痛并向左肩、背部放射，服速效救心丸可缓解。近1周，患者症状加重伴夜间胸痛，头晕，头胀，双下肢轻度浮肿，双膝关节疼痛，屈伸不利，遇冷加重，大便干，小便正常。患者有双膝关节疼痛史30余年，有高血压病史5年，双下肢水肿2年。膝关节X线检查结果显示：骨质增生。心电图检查结构显示：完全性左束支传导阻滞伴右胸导联ST段~T段改变，房室传导阻滞。心脏彩超检查结果显示：左心室扩大，左心室松弛功能减退。查体：膝关节局部皮肤不红，触之不热，舌红少苔，脉细。

辨证气滞血瘀、痰湿阻络。

治则理气活血、豁痰通络。

方药三合汤合瓜蒌薤白半夏汤（加减）。当归12克，川芎12克，白芍20克，白术12克，云苓15克，泽泻30克，苏叶12克，木瓜12克，大腹皮12克，黄芪60克，防己12克，全瓜蒌15克，薤白12克，半夏12克，葛根30克。共7剂。

患者服药后，夜间胸痛消失，活动后胸闷、心前区疼痛明显减轻，大便恢复正常，舌苔转薄。继服5剂，患者心前区不适症状消除。

案例二

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患者为男性，83岁，因中风后昏迷卧床3年有余，思维错乱，大小便失禁，经胃管进食，褥疮面积逐渐扩大。近半年，患者反复呼吸道感染、泌尿系统感染，发热不退，呃逆时作，曾使用多种抗生素、抗真菌药物治疗，疗效欠佳。患者形体黑瘦干枯，蜷卧于床，出汗，经常咳嗽，痰黏难以咯出，口唇发绀，便干尿频，舌体微胖，舌质暗淡、苔腐腻，脉沉数，体温38.1摄氏度，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压120/62毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，心浊音界无扩大，心率100次/分，心律不齐。患者双侧髋部可见约5厘米×6厘米的皮肤破溃，表面有渗出液，骶骨处可见7厘米×5厘米的皮肤破溃。实验室检查：白细胞11.38×109/升，中性粒细胞78.01%，血沉22毫米/小时；C反应蛋白26.0毫克/升，空腹血糖7.2毫摩尔/升。患者为老年男性，患病日久，气血不足，肝肾亏虚，脾胃失调，痰湿内生，血脉瘀滞而成此顽疾。

方药三合汤合苇茎汤（加味）。当归12克，白芍10克，川芎10克，泽泻20克，生白术12克，茯苓15克，苏叶12克，木瓜12克，大腹皮15克，黄芪50克，防己10克，甘草10克，元参30克，苇根30克，生薏苡仁30克，冬瓜仁30克，桃仁10克，柴胡20克，葛根30克，桔梗10克，金银花30克。

上方加减治疗两个月有余，患者体温降至36.8摄氏度以下，呼之能应，言语低微，双下肢环状皮损明显减轻，液体渗出基本消失，臀部及髋部褥疮渗出减少，面积缩小至4厘米×5厘米，症状好转。

案例三

患者为女性，85岁，间断活动后胸闷痛12年，眩晕11年，腰腿痛2年、加重2天，伴周身乏力，大便干结，下肢有蚁行感，夜间口水多。患者有糖尿病史20年，近年来以胰岛素控制血糖，血糖波动较大。12年前，患者出现活动后胸闷，心前区不适或疼痛，曾在多家医院被诊为冠心病心绞痛，经中西医结合治疗后，症状略有好转。11年前，患者因反复眩晕被确诊高血压病，近年来以缬沙坦、硝苯地平缓释片控制血压，效果不理想。5年前，患者出现双下肢麻木、发凉、疼痛，近两年出现腰腿痛、活动后加重，曾在多家医院被诊断为糖尿病合并闭塞性动脉粥样硬化，经多次住院治疗，症状时轻时重。查体：舌淡暗，舌体大、苔薄白，脉弦，双侧足背动脉搏动减弱，测卧位血压150/90毫米汞柱，站立位115/55毫米汞柱。尿常规检测：尿蛋白+，空腹血糖7.1毫摩尔/升，早餐后2小时血糖17.5毫摩尔/升。心电图检查结果显示：ST段~T段改变。双下肢动脉彩超检查结果显示：双下肢动脉粥样硬化斑块形成（混合斑），双侧胫前、右侧足背动脉节段性闭塞。头颅CT（计算机层析成像）检查：多发腔隙性脑梗死，脑萎缩，脑白质脱髓鞘。眼底彩超检查结果显示：双侧眼底糖尿病视网膜病变3期，腰椎间盘突出症，骨质疏松症。

西医诊断冠心病，心绞痛，2型糖尿病合并闭塞性动脉粥样硬化，自主神经病变，高血压病。

辨证肾精不足，气血痰湿阻滞经络。

治则补肾填精、益气活血、化痰通络。

方药三合汤加二胶。当归12克，川芎10克，白芍15克，白术15克，云苓15克，泽泻30克，苏叶12克，木瓜12克，大腹皮12克，防己12克，生黄芪60克，金银花30克，元参30克，葛根20克，龟板胶15克，鹿角胶（烊化）15克。

患者服药7剂后，腰痛减轻，下肢疼痛略减，大便稍干。服药20余剂后，患者眩晕消失，心前区不适未再发作，腰腿痛、蚁行感大减，血糖控制，临床症状缓解。

案例四

患者为男性，89岁，头晕耳鸣20年，近几日耳鸣加重，伴双足麻木、浮肿、活动后减轻，便溏（每天2次），舌质暗，舌体大、苔白腻，脉细弱。检查：血糖7.3毫摩尔/升。颅脑CT检查结果显示：脑白质脱髓鞘，脑萎缩。颈动脉彩超检查结果显示：双侧颈动脉及膨大处硬化斑块形成。经颅多普勒超声检查结果显示：脑动脉粥样硬化，椎基底动脉供血不足。腰椎CT检查结果显示：腰椎退行性变伴L5椎体向前滑脱，椎间盘膨出并突出。双下肢动脉彩超检查结果显示：双侧胫后动脉阶段性狭窄。笔者考虑患者是下肢动脉粥样硬化斑块导致麻木，动脉粥样硬化导致眩晕、耳鸣。

方药三合汤（加味）。当归12克，川芎10克，白芍20克，白术15克，云苓15克，泽泻30克，苏叶12克，木瓜12克，大腹皮12克，防己20克，生黄芪60克，金银花30克，元参30克，葛根30克。共7剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次服用。

患者服药4剂后，耳鸣减轻；服药7剂后，眩晕及下肢水肿麻木减轻。效不更方，患者继续治疗1个月后，耳鸣消失，眩晕消失，下肢稍麻，症状基本消失。

笔者采用当归芍药散、防己黄芪汤、鸡鸣散三方化裁，配伍出三合汤。当归芍药散由当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻组成，主治妇人腹中疼痛，具有抑肝扶脾、养血活血、理气祛湿之功效。防己黄芪汤由黄芪、防己、白术、甘草、生姜、大枣组成，主治风水或风湿之表虚证，见脉浮身重、出汗恶风、小便不利者，具有益气祛风、健脾利水之功效。鸡鸣散由紫苏、吴茱萸、桔梗、槟榔、陈皮、木瓜、生姜组成，主治风湿流注、下肢疼痛、脚气肿痛、行走不便等。纵观三方皆具有祛湿通络的作用，但当归芍药散中有当归、芍药、川芎，重在养血活血、化湿通络；防己黄芪汤重用黄芪，意在健脾益气；鸡鸣散选用苏叶、木瓜、大腹皮，重在理气畅中。三合汤集益气健脾、行气宽中、养血活血、化湿利水诸功效于一身，故凡临床辨证为气虚气滞、瘀血水湿、阻滞气机者，皆可选用。（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

责编：韦永柔

审核：李伟强

终审：杜海燕

发布于：河南省